O Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve a condenação ao pagamento de R$ 10 mil, por dano moral, da empresa São Fracisco Saúde por não autorizar o custeio de cirurgia bariátrica em um paciente com indicação médica. A empresa ainda foi obrigada a liberar a realização da cirurgia.
A decisão é da Quarta Câmara de Direito Privado, sob a presidência do desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, que acolheu parcialmente o recurso movido pela empresa após ser condenada a pagar indenização de R$ 15 mil em 1ª instância.
O desembargador ponderou ainda quanto aos danos morais, afirmando que "a recusa injustificada e abusiva" caracteriza ato ilegal que deve ser indenizado, mas em observância aos critérios trazidos no art. 944 do Código Civil, cabe a minoração de R$ 15 mil para R$ 10 mil, por serem suficientes para a finalidade proposta.
“Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso apenas para reduzir a indenização por danos morais para R$ 10.000,00, no mais fica inalterada a sentença”, concluiu o magistrado.
Sendo assim, a negativa pelo plano, ainda que respaldada em suposta ausência de preenchimentos dos requisitos necessários, é abusiva e ilegítima, porque frustra as justas e reais expectativas do beneficiário e impede a realização do objeto contratual, esvaziando o seu conteúdo
O voto do desembargador foi acompanhado por unanimidade pelos demais membros da Câmara.
De acordo com o processo, a paciente, portadora de obesidade III, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer contra a operadora do plano de saúde, após a empresa negar a cobertura da cirurgia, alegando que a paciente não preenchia os requisitos exigidos pela Resolução 387/2015, dentre eles, obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos e falha no tratamento clínico por pelo menos dois anos.
Entretanto, a paciente apresentou “laudo nutricional” informando sofrer de super obesidade e hipertensão, além de realizar tratamentos com nutricionistas e endocrinologistas sem sucesso.
A paciente também apresentou a "ficha de utilização” do plano de saúde, que indica exames e tratamentos, inclusive com nutricionista em 2014, e o atestado médico confirmando que o procedimento é indispensável, bem como exame que apontou esteatose (gordura no fígado).
O desembargador entendeu que não se pode esperar que a situação da paciente evolua, que os problemas decorrentes do excesso de peso tornem-se cada vez mais insuportáveis, para que só então o procedimento cirúrgico seja autorizado e custeado.
“Sendo assim, a negativa pelo plano, ainda que respaldada em suposta ausência de preenchimentos dos requisitos necessários, é abusiva e ilegítima, porque frustra as justas e reais expectativas do beneficiário e impede a realização do objeto contratual, esvaziando o seu conteúdo”, afirmou o desembargador, em trecho do voto.
Rubens de Oliveira destacou ainda que na cláusula 4ª do contrato do plano de saúde - exclusão de cobertura - não há menção alguma a exclusão da cirurgia bariátrica. “Sendo apenas vedada com a finalidade estética, o que não é a hipótese”, asseverou.
